（114）臺中市政府原住民族事務委員會辦理原住民學生生活津貼補助申請表

申請對象： (本欄務必確實勾選清楚)	□公私立高中職 □公私立大專院校
二、申請人基本資料：
申請人姓名	身分證字號
族別	性別	□男 □女	出生年月日	年 月 日
戶籍地址	市 區 路 段 巷 弄 號 樓之 街
通訊地址
聯絡電話	(日)	(夜)	(行動電話)
聯絡人	(稱謂)	(行動電話)
就讀學校	年 級	科 系
三、檢附證件：
※原住民學生生活津貼 1.□生活津貼申請書、附表。 2.□切結書。 3.□領據。 4.□學生證正反面影本（須蓋有當學期學校註冊章)或當學期在學證明書。 5.□申請人最近三個月內全戶新式戶口名簿影本或戶籍謄本。 6.□申請人本人郵局或其他銀行存摺封面影本（請勿檢附申請人家長帳戶）。 7.□具中低收入戶身份者，需檢附區公所開立當年度中低收入戶證明書。 8.□非低收入戶家庭需檢附全戶最近年度「綜合所得稅各類所得資料清單」、「全國財產稅總歸戶財產查詢清單」 等資料。 9.□其他文件
四、申請人切結：
※已詳細閱讀並了解本申請表節，保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，且知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除繳回所領金額並自負一切法律責任。 申請人簽名: 申請日期: 年 月 日 (本欄務必確實簽名)
區公所初審意見：查 （申請人姓名）申請臺中市原住民學生生活津貼補助符合申請須知規定，確實無訛。